西安市城镇居民基本医疗保险门诊特殊病种审批表(201表)
GKSBZX/2018-0019 西安市 城镇居民 基本 医疗保险 保险门 门诊 特殊 病种 审批表 201
发布机构 西安市社会保险管理中心 发文日期 2018-04-18
  西安市城镇居民基本医疗保险门诊特殊病种审批表(201表)

西安市城镇居民基本医疗保险门诊特殊病种审批表(201表)


说明:该(201)审批表一式三联。第一联:定点医疗机构留存联;第二联:医疗保险经办机构留存联;第三联:患者留存联。